№ п/п

Вопрос

Ваш ответ

1

Имя

2

Отчество

3

Фамилия

4

Страна

5

Регион

6

Населенный пункт

7

Почтовый индекс, адрес (можно не заполнять)

Ваш личный электронный адрес для получения анкет

8

Размер населенного пункта, в котором Вы сейчас живете

9

Образование:

Неполное среднее

Полное среднее (лицей, гимназия, с уклоном …)

Среднеспециальное (какое)

Высшее (какое)

Ученая степень(какое)

Ученое звание (какое)

10

В какой отрасли вы работаете?

Род занятий в настоящее время (следует написать более подробно – имеет значение при формировании списка опрашиваемых)

Ваше служебное положение?

Ваша должность (что входит в Вашу компетенцию – за что отвечаете):

11

Стаж практической работы в должности

12

Категории, звания, награды по данной работе

13

Количество сотрудников Вашей компании в целом

14

Отметьте, должность, наилучшим образом описывающую Вашу компетенцию (только если Вы работаете в медицине):

15

Какая Ваша основная медицинская специализация? (только если Вы работаете в медицине)

16

Участвуете ли Вы в принятии решений относительно закупки/ заказа лекарственных препаратов для Вашего медицинского учреждения?

Как давно Вы работаете в медицине?

17

Членов семьи проживающих вместе с вами

18

Год рождения Вашего ребенка

19

Автомобиль

20

Персональный компьютер

21

Интернет и его качество

22

Сотовый, мобильный телефон - марка

23

Сканер, принтер, видиокамера - производитель

24

Иная техника - производитель

25

(Для учителей) В каких классах работаете, Преподаваемый предмет

Стаж педагогический

Стаж общий трудовой

Награды, звания, квалификация

26

(Для преподавателей ВУЗов) ученая степень, ученое звание, стаж работы, должность, преподаваемый предмет, контингент студентов – направленность их подготовки, почетные звания, награды и пр.

При необходимости, будут заданы дополнительные вопросы (зависть от направленности и цели опроса)